+7.499.990.73.76(24/7)
/docs/679/
Образцы документов

Скачать выбранный шаблон

                                      
В_____________________________ суд
                                       Истец:____________________________
                                                   (Ф.И.О., адрес)

                                       Ответчик__________________________
                                               (наименование организации,
                                       __________________________________
                                       предприятия, учреждения, адрес)

Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

 

Я работал (а) на (в) _______________________________________________
                               (наименование предприятия, учреждения,
                                            организации)
в _______________________________________________________________________
                    (должность, выполняемая работа)

При исполнении трудовых обязанностей мне было_______________________
                                                     (число, месяц, год)

причинено увечье ________________________________________________________
                       (указать обстоятельства причинения вреда)

Согласно акту от ___________________  признается  вина  ответчика  в
                      (число, месяц, год)
несчастном случае.

По заключению ВТЭК от _____________________ в результате несчастного
                            (число, месяц, год)
случая я признан(а) инвалидом __ группы с утратой  ___%  профессиональной
трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен _______________
                                                           (число, месяц, год)

Мой  средний  заработок  до  увечья  составлял  ________руб.  Размер
получаемой в настоящее время пенсии ______руб. Разница  между  утраченным
мною заработком и получаемой пенсией составляет_____руб.

При этом мною понесены дополнительные расходы ______________________
                                                  (указать дополнительное
_________________________________________________________________________
   питание, протезирование, санаторно-курортное лечение)

_______ в сумме _______________ руб.

Администрация   и   профком   в    выплате    возмещения    отказали
(удовлетворили) в размере_____руб.

В соответствии со ст.______________________________________________
                          (указать ст. ТК РФ, на которую ссылается истец)

Прошу:
Взыскать с__________________________________________________________
                  (наименование предприятия, учреждения, организации)
в   мою   пользу  возмещение  причиненного здоровью вреда по_________руб.
в месяц с _______________ по________________ и единовременно ________руб.
           (число, месяц,    (число, месяц,
               год)              год)
дополнительных  расходов.

В судебное  заседание  для  подтверждения  иска  вызвать  свидетелей
(-ля)____________________________________________________________________
                           (Ф.И.О., адрес)

     Приложение:
     1. Копия искового заявления.
     2. Акт о несчастном случае.
     3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
     4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
     5. Справка о размере пенсии.
     6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
     7. Копия приказа администрации и постановления профкома об отказе  в
возмещении ущерба (удовлетворение требований в размере_____ %).

     Дата__________________         Подпись___________________

Назад к списку

 

Рады помочь вам!

Вы можете обратиться к нам за помощью в составлении заявлений, договоров и исков, а так же получением консультации по их подачи в соответствующие инстанции.

Первоначальная консультация - бесплатно. Составление документов (заявлений, жалоб, договоров, исков, претензий) от 3 000 рублей.