+7.499.990.73.76(24/7)
/docs/708/
Образцы документов

Скачать выбранный шаблон

В [наименование страховой организации]

 

В [наименование профессионального
объединения страховщиков]

адрес: [вписать нужное]

от: [Ф. И. О. потерпевшего]
адрес регистрации: [вписать нужное]
паспорт [серия, номер, дата и место выдачи]
контактный телефон: [значение]

Заявление от потерпевшего о компенсационной выплате по ОСАГО

 

Прошу Вас на основании статьи 18 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" осуществить компенсационную выплату в связи с дорожно-транспортным происшествием, произошедшим [число, месяц, год] в [часы, минуты] по адресу: [указать адрес места происшествия], в результате которого:
- причинен вред жизни/здоровью [Ф. И. О. потерпевшего];
- нанесен вред имуществу, иному, чем транспортное средство: [указать наименование имущества], принадлежащему [указать наименование собственника];
- нанесен вред транспортному средству [марка, модель], регистрационный номер: [значение], принадлежащему [Ф. И. О. потерпевшего].
Дорожно-транспортное происшествие произошло при следующих обстоятельствах: [подробное описание причин и обстоятельств происшествия].
Схема дорожно-транспортного происшествия: [вписать нужное].
В результате дорожно-транспортного происшествия транспортное средство получило следующие повреждения: [вписать нужное].
Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине: [Ф. И. О. виновника ДТП], управлявшего транспортным средством [марка, модель], регистрационный номер: [значение], ответственность которого застрахована в [наименование страховой организации] по полису [вписать нужное].
По заключению независимой технической экспертизы величина причиненного мне материального ущерба составляет [цифрами и прописью] рублей.
Компенсационную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам: [указать реквизиты для перечисления].
Все сведения, изложенные в настоящем заявлении, являются достоверными, на их проверку согласен.
В другие компании с заявлением о страховой выплате по указанному событию [не обращался/обращался(указать наименование страховой компании)].
Страховое возмещение по данному событию от виновного лица и от других страховых компаний не получал.

К заявлению прилагаю следующие документы:
- копия паспорта заявителя;
- копия паспорта транспортного средства (ПТС);
- копия свидетельства о регистрации транспортного средства;
- копия водительского удостоверения;
- акт осмотра поврежденного транспортного средства;
- банковские реквизиты для перечисления страхового возмещения;
- справка по форме 31/748;
- справка по форме 12 с указанием повреждений;
- протокол об административном правонарушении;
- определение об отказе или возбуждении дела об административном правонарушении;
- извещение о дорожно-транспортном происшествии.

[подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]

Назад к списку

 

Рады помочь вам!

Вы можете обратиться к нам за помощью в составлении заявлений, договоров и исков, а так же получением консультации по их подачи в соответствующие инстанции.

Первоначальная консультация - бесплатно. Составление документов (заявлений, жалоб, договоров, исков, претензий) от 3 000 рублей.